Anamnese para enfermagem

Sinais vitais

I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em foi aferido (mmHg);
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço (bpm);
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).

Ectoscopia
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;

B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc.

C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente;

D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; disgrafia e dislexia;

E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral;

F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos;

G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, infantilismo;

H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;

I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.;

J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;

K. Tegumento:

Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares;

Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, comprimento, distribuição, quantidade;

Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;

A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos (coréia), mov. Atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.;

B. Deformidades grosseiras;

C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou espástica, etc.;

D. Edema e enfisema subcutâneo;

E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.;

Exame da cabeça

A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações;

B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações;

C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;

D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso);

E. Nariz e cavidades paranasais - tamanho, forma, cor, aspecto do vestíbulo, secreções, sensibilidade;

F. Orelha e pavilhão auricular;

G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua (posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe palatina, amígdalas e úvula;

Exame do pescoço

Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade da traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores.

Exame das mamas

Homens - presença ou ausência de ginecomastia

Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e aréola.

Exame dos aparelhos

Exame do aparelho respiratório

Inspeção Estática:
Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;

Inspeção Dinâmica:
Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - torácica, abdominal, toracoabdominal com ou sem predomínio de, tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade.

Palpação:
Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;

Percussão:
Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som timpânico;

Ausculta:
Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;

Ruídos adventícios – Classificação:
Contínuos ou secos:
Roncos
Sibilos
Estridor

Descontínuos ou úmidos:
Crepitantes ou finos
Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:

Pequena intensidade
Média intensidade
Baixa intensidade

Exame do aparelho cardiovascular:
Ectoscopia do paciente cardíaco
Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, sentado e em pé;

Vasos:
Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;

Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais;

Precórdio: Palpação do Ictus Cordis

Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º EIC);

Mobilidade - móvel ou fixo;

Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais;

Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;

Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico acessório);

Frêmito e rastejo sistólico;

Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia do paciente cardíaco.

Precórdio: Ausculta

Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial;

Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco);

Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos pericárdicos;

Exame do abdome
Inspeção:
Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de G, M e P volume, pele, CS, presença ou ausência de cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, circulação colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta;

Palpação:
Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos retos;

Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos;

Percussão:
Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito;

Ausculta:
Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;

Regiões inguinais e crurais

Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, adenomegalias, hérnias.

Região lombar
Inspeção:
Abaulamentos, sinais de inflamação
Palpação:
Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
Percussão:
Dor a punho-percussão

Coluna vertebral
Inspeção:
Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção durante a marcha;

Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, escoliose, lordose;

Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da mobilidade da coluna vertebral;

Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;

Palpação:
Pontos dolorosos à palpação e percussão;

Aparelho locomotor ou músculo-esquelético

Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e inversão (mmii);

Genitais externos

Masculino:
Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões espermáticos, veias varicosas;

Feminino:
Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais;

Sistema nervoso
Estado mental, fascies e atitudes;

Escala de Glasgow:



Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de Laségue, de Brudznski, de Lhermitte;

Exame dos pares cranianos:

Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, parosmia e cacosmia;

Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto, consensual, de acomodação);

Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;

Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação (atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da face);

Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, simetria – paralisia
infranuclear ou periférica (toda hemiface homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade inferior da hemiface contralateral);

Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber;

Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino;

Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;

Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;

Exame da função motora:
Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: index® nariz e calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; motilidade involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos superficiais – abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio – sinal de Romberg;

Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e dolorosa e profunda;

Nervos periféricos: inspeção e palpação

Anamnese psiquiátrica

Exame do estado mental do paciente;

Repercussões da doença sobre o estado psicológico;

Exame das funções mentais:

Consciência, orientação, memória, atenção, pensamento e raciocínio, senso-percepção, inteligência, afetividade e conduta;

Referir a impressão sobre a fidelidade das informações

Exemplo: "... A história clínica registra uma sintomatologia evoluindo há cerca de 10 meses, iniciada com vaga sensação de desconforto/inquietação que progressivamente se acentuou, passando o paciente a ficar agitado, insone, apresentando comportamento bizarro, "ficava assustado, vendo bichos e vultos", acreditando haver pessoas escondidas em sua casa para matá-lo juntamente com a sua família. Mostrava-se sempre muito tenso, sua fisionomia expressava medo e desconfiança, passou a armar-se com facas e martelos, escondendo-os em lugares de sua casa, ao mesmo tempo em que apresentava solilóquios, risos imotivados e tomava vários banhos por dia.
Não houve referência a nenhum acontecimento estressante ou qualquer outro fator associado ao início da sintomatologia... (Dra. Suzana Azoubel de Albuquerque e Dr. Silva Everton Botelho Sougey; artigo publicado na Revista de Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia, vol.60(3)jul./set., 1997.").